Le neuroscienze al servizio della medicina

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Che cos’è il bias del presente

A metà degli anni ’90, venne introdotta negli Stati Uniti una nuova terapia, costituita dall’assunzione giornaliera di diversi farmaci, capace di aumentare il tasso di sopravvivenza delle persone affette da Hiv (il virus che causa l’Aids), se seguita con una regolarità del 95%. Un’adesione saltuaria alla cura non solo sarebbe stata inutile, ma addirittura dannosa, perché capace di rendere il virus più resistente.

Sono passati diversi anni dall’introduzione degli antiretrovirali, eppure evidenze scientifiche mostrano che l’aderenza media non supera l’80% e precipita, in alcuni casi, al 27%[1].

Atteggiamento questo che si ritrova in molte affezioni croniche. In Italia, per citare qualche dato, il 70% degli anziani con almeno una patologia cronica, non aderisce ai trattamenti o li abbandona dopo un breve periodo. Il 40% delle persone affette da celiachia trasgredisce (mangiando alimenti proibiti), soprattutto se non ha sintomi gravi[2].

Questi comportamenti denotano l’irrazionalità propria dell’essere umano e più nello specifico la propensione a scegliere, sempre e comunque, il piacere immediato rispetto alla felicità o alle possibilità di guadagno a lungo termine. Si parla, in questo caso, di hyperbolic discounting o bias del presente. E’ lo stesso atteggiamento che si adotta quando si pensa di smettere di fumare, mettersi a dieta o iscriversi in palestra. Non a caso, la frase più ricorrente in quei casi è “domani inizio la dieta, domani…”. Non oggi. Domani…

Spieghiamolo con un esperimento. Fu chiesto ai partecipanti di scegliere tra un frutto e uno snack al cioccolato. Quando la scelta era spostata nel futuro, il 74% degli individui sceglieva la frutta. Quando riguardava il presente, il 70% prediligeva lo snack[3]. E’ il medesimo atteggiamento che abbiamo nei confronti del denaro: siamo ben disposti ad approfittare di sconti nel momento presente, rimandando al futuro la preoccupazione per le spese più impegnative.

Compliance: cos’è e come migliorarla

In medicina, il grado di adesione alle indicazioni mediche prende il nome di compliance: uno dei fattori determinanti per l’efficacia di una terapia. La mancata compliance ha un costo altissimo sia per il paziente sia per il Servizio Sanitario Nazionale.

Per migliorare la compliance, l’adesione a cure, trattamenti e terapie, utili si sono dimostrate, ancora una volta, le strategie architettate dall’economia comportamentale e nello specifico i nudge, interventi che guidano le persone nella scelta verso decisioni più efficienti, preservando la libertà di scelta individuale. Per tradurre il concetto in un esempio, occorre andare in Qatar dove, per aumentare la compliance verso lo screening per il diabete si è approfittato del digiuno forzato imposto dal Ramadan. Studiando il problema si è capito che la scarsa adesione delle persone alla campagna di prevenzione era per lo più legata all’obbligo di presentarsi digiuni all’esame. Concentrando le visite nel mese della ricorrenza religiosa, il problema non esisteva più.

Le neuroscienze al servizio della medicina

La resistenza da antibiotici

A fare da apripista, in Italia, è la Toscana, preoccupata per l’aumento della resistenza a una particolare classe di antibiotici, i chinolonici. Per ovviare a questo, sulla scia di quanto già avvenuto in Gran Bretagna che grazie ai nudge ha visto ridurre le prescrizioni di antibiotici, in sei mesi, del 3,3%[4], sono stati attuati interventi indirizzati ai medici di medicina generale della provincia di Firenze. E’ stata inviata loro una lettera personalizzata in cui il contenuto rimandava alla minaccia rappresentata dall’antibiotico resistenza, sottolineando come l’uso degli antibiotici in Toscana fosse in linea con la media europea, mentre era la sola prescrizione dei chinolonici a richiedere attenzione. Venivano poi comparate le prescrizioni degli antibiotici, sfruttando il principio di riprova sociale, la condizione per cui le persone sono motivate a dare di sé un’immagine pubblica positiva. Se le premesse hanno la funzione di contestualizzare l’informazione, la spinta vera e propria è costituita dal richiamo del confronto (riprova sociale) fra la pratica prescrittiva del destinatario e quella dell’80% dei suoi pari[5].

Come vincere contro l’inerzia

Per incentivare le donne australiane, nella fascia di età soggetta a screening del tumore al seno, sono state, anche in questo caso, redatte lettere ad hoc, recanti informazioni sui rischi del tumore e sull’importanza di effettuare test periodici ma in più con l’invito ad annotare luogo, orario e data dell’appuntamento fissato per l’esame. Tale strategia ha aumentato del 2% il numero di appuntamenti fissati per l’esame[6]. Stabilendo in anticipo un legame tra situazione e comportamento, è più probabile che ci si comporti come previsto. Ecco perché far annotare orari e date rappresenta un nudge semplice, ma potente. A tal proposito, è più facile cadere vittima dell’inerzia se si programma di andare a votare fra qualche giorno, piuttosto che domenica alle ore 10. Questo ha comportato, durante le elezioni del 2008, in America, un aumento del 9,1% dei votanti. Percentuale che può pesare poco, ma se si considera che gli elettori erano 208 milioni… i numeri si fanno interessanti.

I vantaggi dell’opzione di default

Fra le diverse sperimentazioni di successo c’è quella che ha visto aumentare dal 75 al 98% le percentuali di prescrizioni di farmaci generici, solo modificando le opzioni di scelta sulla cartella elettronica e impostando di default i farmaci generici equivalenti[7]. Se il medico opta per un medicinale di marca, non deve far altro che selezionarlo, diversamente compaiono solo i generici.

Un altro intervento utile è quello condotto nei reparti di emergenza allo scopo di prevenire l’abuso (o l’uso improprio) di farmaci oppiodi da parte di pazienti non soliti all’uso di tali medicine.

Solitamente, ai pazienti venivano prescritte confezioni da venti compresse anche quando una quantità minore sarebbe stata sufficiente. Con la rovinosa conseguenza che il paziente abusava del farmaco, ricorrendovi anche nei casi di non necessità o gettandolo, con ricadute economiche non indifferenti se rapportate su vasta scala. Fu quindi modificata la quantità standard prescritta per default: se prima, all’atto della dimissione, nella cartella medica elettronica la quantità che veniva suggerita era superiore alle venti compresse, con l’opzione di default, si fermava a dieci. Questo intervento ha portato a un aumento fra il 21 e il 43% delle prescrizioni di dieci compresse, le prescrizioni da venti si sono ridotte del 7%.

Parafrasando il papà dei nudge, nonché premio Nobel, Richard Thaler “se vuoi che le persone facciano qualcosa, rendi quella cosa semplice.

Laura Mondino


Fonti:

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5703840/

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5403742/

[3] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0749597898928035

[4] Behavioral Insights Team Update report 2015-16, p.13

[5] regione.toscana.it/-/uso-responsabile-degli-antibiotici

[6] Behavioral Insights Team Update report 2015-16, p. 78

[7] Halpern S.D., Ubel P.A., Asch D.A., Harnessing the Power of Default Options to Improve Health Care, N Engl J Med 2007; 357: 1340-1344; Patel M.S, Day S,C, Halpern S.D, et al., Generic Medication Prescription Rates After Health System-Wide Redesign of Default Options Within the Electronic Health Record, JAMA Intern Med 2016; 176: 847-848.